这几天，家住成都市成华区青龙街道的王大爷心情比以往轻松了许多，只因困扰他多年的慢性病在家门口的青龙社区卫生服务中心有了最优解。“看病、检查、开药、建档、随访等环节一站式完成，不用来回跑，太好了！”王大爷患有高血压、糖尿病近20年，常年奔波于各大医院。而如今让他竖起大拇指的，是该中心在四川大学华西医院心内科的帮扶下，依托烛龙慢病管理系统在全省范围内率先开展的“基于数字医疗的家庭血压监测管理”模式，通过科技赋能，帮助高血压患者从人工干预转向智慧服务，实现了病人不用跑、全程都是信息“跑路”的愿景。

“智”管血压 慢病管理智慧化

慢性病三分治疗七分护理，特别是血压、血糖的控制，不仅要日常监测，还要及时采取药物调整等干预手段。如何让慢性病患者就医诊治越来越便捷，且深入人心，真正实现医防深度融合？11月8日，受四川省社区卫生协会邀请，青龙社区卫生服务中心代表四川省基层医疗机构在“2024年优秀社区卫生服务机构互联互访交流厦门站”上做“微网实格+智慧赋能——城市社区慢性病全程管理的信息化实践”会议报告，介绍慢病管理成华经验。2022年以来，依托辖区街道“微网实格”体系建设，积极探索“家庭医生+微网格员+互联网慢病管理”融合机制，把网格触角延伸到每一户居民，让家庭医生快速精准为居民提供健康咨询和医疗服务，并通过与川大华西医院心血管内科博导陈晓平教授展开合作，采用“烛龙慢病管理系统”对社区高血压患者进行筛查实现全程闭环管理。

“当前，我国血压管理面临患病率持续上升、控制率亟待提高两大挑战。基于此现状，有必要提出并践行新的高血压管理理念，在诊室血压达标管理的基础上，加强诊室外血压（家庭血压和动态血压）测量在高血压诊疗中的地位，通过实现高质量血压管理，有效减少高血压导致的心血管事件。”11月12日，基于数字医疗的家庭血压监测管理交流会在青龙社区卫生服务中心召开，会上，四川大学华西医院心内科学科主任，高血压中心主任陈晓平教授对“家庭血压监测”的重要性进行了介绍，中心全科医师围绕《烛龙系统在社区高血压慢病管理中的应用体会》进行了详细分享，助力医务人员提高血压高质量管理技能，最终帮助居民增强血压管理意识，从而有效预防疾病的发生。

作为省内率先开展“基于数字医疗的家庭血压监测管理”模式的基层医疗机构，依托“烛龙慢病管理系统”，青龙社区卫生服务中心通过“专科医师-基层医生”高血压二对一管理方式，已实现专科医师指导下的基层医师对高血压、心血管慢病患者“筛查-诊断-治疗-随访”全程闭环的优质管理。“基于数字医疗的家庭血压监测管理”模式的开展，将进一步通过互联网+全面提升高血压慢病管理质量及效率。

社区居民通过小程序，完成家庭血压自我监测，依托蓝牙连接及时上传数据，基层医生根据居民的监测数据进行跟踪随访、及时干预，华西心内科专家可以通过烛龙数据监测，及时联系基层医生，并针对异常情况给出专业指导和就医提醒，实现对慢病患者的长期健康管理。

多病共管 慢病防治一体化

11月13日，辖区慢病患者谢阿姨走进青龙社区卫生服务中心。在慢病管理一体化门诊内，诊前服务区、诊中服务区（全科诊室）、检查区、诊后管理等功能区域划分清晰。

在诊前服务区，谢阿姨顺利签约家庭医生团队，并在护士的指导下完成血压、血糖等基础性检查和健康指标监测；进入诊中服务区，家庭医生为她进行详细诊治，经诊断，发现谢阿姨的高血压治疗方案不理想，血压波动大，血压控制不达标。医生评估后，建议她更换药物治疗，并将其纳入“烛龙慢病管理系统”，同时启动一年四次，一次一周的“家庭血压监测管理”。

“家门口就能一次性快速解决多种就医需求，如果监测下来血压还是控制不好，还能得到华西专家的诊治，就诊现场还有家庭医生团队进行健康指导，让我们对慢性病有了更深入的认识。”谢阿姨体验完慢病管理一体化门诊提供的服务，直言：“快！真快！”

“原先治疗慢性病需要辗转多个科室，健康管理和诊疗分开，耗时费力。”成华区青龙社区卫生服务中心负责人介绍，自中心慢病管理一体化门诊启用后，医患互动密切，慢病患者不仅少走路，更有华西专家指导下的个性化干预方案，提高综合治疗成效，辖区慢病患者的复诊积极性明显提高。

“科技赋能+慢病管理”，突破了时间与空间上的限制，让医生团队全天候、全方位对慢病人群进行健康管理成为可能，患者的医疗获得感和幸福感大幅提升。未来，数字医疗在慢病管理中的应用将会发挥越来越重要的角色，中心将依托心血管代谢病科，强化慢病患者管理能力，降低心血管事件发生风险，提升基层慢病管理水平，最终实现减轻医保及居民就医负担的目标。

华西社区报记者 彭戎 中心供图

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